[핵심간호술기] 활력징후 측정

 

1. 개요

이전 체온, 맥박, 호흡, 혈압 글을 참조하여 주세요

2. 성취목표

1) 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 설명할 수 있습니다.

2) 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 측정할 수 있습니다.

3) 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 측정결과를 정확하게 기록할 수 있습니다.

 

3. 준비물품

초침이 있는 시계, 전자 체온계·고막 체온계(1회용 탐침 덮개), 아네로이드 혈압계, 청진기, 소독솜, 손소독제, 메모지, 간호기록지, 쟁반, 입원팔찌, 환자리스트, 일반의료폐기물 전용용기

 

4. 절차 - 수행 시간 10분(초록색 글씨는 이론적 근거)

1) 준비

1. 물과 비누로 손을 씻는다.

2. 필요물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다(청진기, 체온계, 혈압계).

 

2) 대상자 확인 및 설명

3. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

4. 손소독제로 손위생을 실시한다.

5. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트를 대조하여 대상자를 확인한다.

6. 대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.

 

3) 액와 체온 측정

7. 체온계의 온도감지부분의 반대편을 쥐고 소독솜으로 온도감지부분을 닦은 다음 휴지로 한 번 더 닦는다. 닦은 후 체온계를 겨드랑이 중앙에 삽입한 다음 체온계가 빠지지 않도록 지지한다.

8.대상자에게 체온이 측정될 때까지 체온계를 유지하고 있도록 설명한다.

 

4) 고막 체온 측정

9. 고막체온계의 탐침커버를 씌운다.

10. 대상자의 머리를 한쪽으로 돌려 편안한 자세를 취하도록 돕고, 대상자가 옆으로 누워 있다면 위쪽의 귀를 사용하되 성인은 귓바퀴를 후상방으로, 아동은 귓바퀴를 후하방으로 당긴다. 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다.

11. 탐침 덮개를 제거한 후 체온 측정치를 메모한다.

 

5) 맥박 및 호흡 측정

12. 대상자의 흉부를 볼 수 있도록, 필요하다면 이불을 벗기고 환의를 올린다.

13. 2, 3, 4번째 또는 2, 3번째 손가락 끝을 대상자의 요골동맥 위에 대고, 살짝 눌러 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다.

→ 처음 입원 시 : 맥박수를 1분간 측정

→ 입원 중 규칙적임을 확인 후 : 맥박수를 30초 동안 측정한 후 2배

14. 맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다.

→ 처음 입원 시 : 1분간 호흡수를 측정

→ 입원 중 : 호흡수를 30초 동안 측정한 후 2배

15. 겨드랑이 체온 측정 후 체온계를 빼고, 체온계 끝부분을 소독솜으로 닦고 전원을 꺼서 용기에 넣는다.

16. 맥박과 호흡, 체온 측정치를 메모한다.

 

6) 혈압 측정

17. 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이에 위치하게 하고, 팔을 노출시킨다.

18. 팔오금 상완동맥 2 ~ 3cm 위에 커프의 아랫단이 오도록 한 다음 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되도록 하고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 커프를 감는다. 손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 청진기의 판막이 움직이지 않게 손으로 고정한다.

19. 처음 혈압측정인 경우 다음의 순서를 시행하고, 20번을 시행한다.

① 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다.

② 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다.

③ 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

④ 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다.

20. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160 ~ 200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다(고혈압 환자의 경우는 이보다 압력을 더 높일 수 있다.).

→ 처음 측정인 경우, 다음의 사항을 시행한다. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥인아 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다.

21. 조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

22. 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

23. 조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어 혈압계를 정리한다.

24. 대상자의 환의를 정리한다.

25. 측정한 혈압을 메모한다.

26. 청진기의 귀꽂이와 판막을 소독솜으로 닦는다.

 

7) 뒷정리 및 기록

27. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

28. 간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록한다.

 

 

출처

송경애 외, 기본간호 중재와 술기, 수문사, 2018

송경애 외, 최신 기본간호학 1, 수문사, 2019

송경애 외, 최신 기본간호학 2, 수문사, 2019

NursingSkills, https://www.nursingskills.kr/