[간호술기] 맥박측정

 

 

1. 개요

1) 정의

맥박은 혈류에서 촉진되는 파동입니다. 심장에서 나오는 혈액의 힘으로 인해 대동맥이 팽창되어 혈액이 사지로 빠르게 전달되면서 맥박파를 만들어 내는데, 맥박파가 말초 동맥에 이르면 간호사는 뼈나 근육 아래의 동맥을 가볍게 촉진함으로써 맥박을 느낄 수 있습니다. 1분 동안 감지되는 맥박파의 개수가 분당 맥박수입니다.

대상자의 말초 맥박을 사정하는 것은 심혈관계의 완전성을 파악하는 데 중요한 정보를 제공합니다. 비정상적으로 느리거나, 빠르거나 혹은 불규칙한 맥박은 심혈관계로부터 신체로 충분한 양의 혈액이 공급되지 못하고 있음을 나타내는 것입니다.

 

2) 대상자 교육

심장, 신장, 혈관계 질환과 같은 다양한 질병을 가진 대상자는 맥박의 범위가 다양할 수 있습니다. 대상자는 적합한 범위를 벗어난 결과가 생길 때 조기에 병원을 방문하여 진료를 받을 수 있기 때문에 자신의 맥박을 사정하는 방법을 아는 것은 도움이 됩니다. 추가적으로 맥박의 측정은 의료진이 그들의 대상자에 대한 기초 자료를 만들고, 약물과 운동 혹은 재활프로그램의 결과를 분석하는 것을 돕습니다. 집에 거주하는 대상자에 관한 중요한 정보를 얻기 위해서, 대상자에게 그들의 맥박을 정기적으로 측정하고 개인의 정상 범위에서 벗어나는 결과를 인지하도록 교육하는 것도 중요합니다.

 

3) 주의사항

맥박 측정 부위로 목동맥 부위를 선택한다면, 맥박의 위치를 찾기 위해 과도하게 목을 마사지하지 않도록 하고 동시에 양쪽의 동맥에서 위치를 찾는 것을 시도하지 않도록 해야 합니다. 목동맥 굴의 자극은 미주 신경 자극으로 심장 박동 수를 느리게 하는 반사작용을 일으키기 때문입니다. 게다가 양쪽 목동맥을 동시에 폐쇄시키는 동작은 뇌로 가는 혈류를 감소시켜 기절을 유발합니다. 또한 불안으로 인해 맥박수가 상승될 수 있습니다. 대상자의 맥박수가 예상보다 높은 경우에는 신체 사정이 끝나는 시점에 대상자가 좀 더 편안해졌을 때 맥박수를 재사정합니다.

 

출처 : NursingSkills

3) 맥박 측정부위

맥박은 모든 주요 동맥에서 사정할 수 있지만, 요골동맥이 가장 일반적으로 사용됩니다. 심혈관 허탈이 생기면 혈압이 감소하고 말초동맥으로 가는 관류가 감소하기 때문에 요골 맥박이 촉진되지 않을 수 있습니다. 심혈관 허탈이 의심되는 경우에는 맥박을 사정하기 위해 경동맥과 같이 보다 중심 부위에 있는 동맥에서 맥박을 사정해야 합니다. 중심 맥박은 심장마비 시에도 존재하는 최후의 맥박입니다.

위에서부터 측두동맥, 외부상악동맥, 경동맥, 상완동맥, 척골동맥, 요골동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥, 후경골동맥, 족배동맥

 

4) 맥박 정상치

 

2. 목적

기초자료 사정 및 비정상적인 맥박(리듬, 강도, 빈도)을 사정하고, 말초 맥박 측정으로 사지의 순환상태를 사정하며, 치료에 대한 반응으로 맥박 변화를 확인하기 위해 맥박을 측정합니다.

 

3. 준비물품

초침 시계, 청진기(심첨 맥박 측정 시), 소독솜, 쟁반, 손 소독제, 활력징후 기록지, 펜

 

디지털 맥박 측정기

4. 대상자 준비

1) 대상자에게 맥박률과 리듬에 영향을 주는 요인이 있었는지 확인합니다.

2) 대상자에게 맥박이나 심박동 수를 측정함을 설명하고, 말을 하지 말고 편안하게 있도록 교육합니다.

 

5. 절차 - 요골 맥박(초록색 글씨는 이론적 근거)

1. 물과 비누로 손을 씻는다.

→ 미생물 전파를 방지하기 위해서

2. 대상자에게 간호사 자신을 소개하고, 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원 팔찌와 환자 리스트를 대조하여 대상자를 확인한다.

→ 안전간호를 위한 대상자 확인 절차

→ 불안을 감소시키고 대상자의 협조를 얻음

3. 필요시 침대 주위에 커튼을 치거나 문을 닫는다.

4. 대상자가 앙와위나 좌위를 취하도록 돕는다. 앙와위에서는 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다. 좌위에서는 팔꿈치를 90˚로 구부려 탁자에 팔을 올리게 한 다음에 측정한다.

5. 2, 3, 4번째 또는 2, 3번째 손가락 끝을 대상자의 요골동맥 위에 대고 맥박을 확인한 다음에 손가락에 살짝 힘을 주어 동맥을 누른다. 처음에는 맥박이 사라지도록 세게 누른 다음 압력을 제거하면 박동이 쉽게 촉지 된다.

→ 손끝이 가장 예민한 부위이므로 동맥의 박동을 촉진하는 데 적당하며, 엄지손가락에는 측정자의 박동이 있어 정확한 측정을 방해

6. 맥박의 강도를 확인한다. 손끝에 느껴지는 혈관의 박동에 따라 5단계로 구분한다. 반동 맥박(+4), 강한 맥박(+3), 정상 맥박(+2), 약한 맥박(+1), 없음(0)

→ 맥박의 강도는 매 심장 수축 시에 동맥벽으로 분출되는 혈류량을 반영

7. 맥박이 규칙적으로 느껴지면 시계의 초침을 보면서 30초간 측정치에 2배를 곱한다.

→ 빠르거나, 느리거나, 규칙적인 경우는 30초간 측정하는 것이 정확

8. 맥박이 불규칙적이면 1분간 측정한다. 이때 맥박의 리듬, 불규칙성의 빈도와 양상을 함께 사정한다.

→ 심근수축이 비효율적이면 말초까지 맥박이 전달되지 않아 심박출량이 저하되어 부정맥을 초래

9. 처음 입원 시는 1분간 맥박수를 측정하고, 입원 중 맥박이 규칙적임을 확인한 후에는 맥박수를 30초 동안 측정한 후 2배를 한다.

10. 맥박이 불규칙적일 때는 양쪽의 요골 맥박을 비교한다. 또한 맥박이 불규칙적이면 맥박 결손이 있는지도 사정한다. 이때는 두 명의 간호사가 동시에 같은 초침 시계를 사용하여 요골 맥박과 심첨맥박을 각기 측정한다. 요골맥박과 심첨 맥박수가 2회 이상 차이가 있다면 맥박 결손이 있는 것이다.

→ 양쪽 맥박이 두드러지게 차이가 나면 한쪽 팔의 동맥혈류가 손상된 것을 의미

11. 손을 씻고 측정한 맥박을 기록지에 기록한다.

 

 

 

6. 절차 - 심첨 맥박(초록색 글씨는 이론적 근거)

1. 물과 비누로 손을 씻는다.

→ 미생물 전파를 방지하기 위해서

2. 필요한 물품을 준비한다. 청진기의 귀 꽂이와 판막 부위를 알코올 솜으로 닦는다.

3. 대상자에게 간호사 자신을 소개하고, 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원 팔찌와 환자 리스트를 대조하여 대상자를 확인한다.

→ 안전간호를 위한 대상자 확인 절차

→ 불안을 감소시키고 대상자의 협조를 얻음

4. 침대 주위에 커튼이나 스크린을 친다.

→ 대상자의 프라이버시를 유지

5. 대상자가 앙와위나 좌위를 취하도록 돕는다.

6. 청진기의 판막을 몇 초간 손으로 잡아서 따뜻하게 한다.

7. 대상자의 가슴을 노출하고, 최대 박동점 또는 심첨박동을 확인하기 위해 해부학적 지표를 찾는다.

→ 해부학적 자료를 사용하면 심첨 위에 청진기를 정확하게 댈 수 있고, 이 위치는 심음을 선명하게 들을 수 있음

8. 흉골체와 흉골병 사이의 좌측 중앙 쇄골선과 5번째 늑간이 만나는 지점이 최대 박동점이며, 이 부위에 청진기를 대어 심첨 맥박을 듣는다.

9. 심첨 맥박이 규칙적이면 30초간 측정 후 2배를 곱하고, 불규칙적이면 1분간 측정한다.

10, 환의를 입히고 대상자를 편안하게 해 준다.

11. 손을 씻거나 손 소독제를 사용한다.

→ 미생물의 전파를 줄이기 위해서

12. 기록지에 기록한다.

 

출처

송경애 외, 기본간호 중재와 술기, 수문사, 2018

송경애 외, 최신 기본간호학 1, 수문사, 2019

송경애 외, 최신 기본간호학 2, 수문사, 2019

NursingSkills, https://www.nursingskills.kr/