[간호술기] 혈압측정

1. 개요

1) 정의

혈압은 혈액이 혈관벽에 가하는 힘입니다. 정상 심장주기에서 혈압은 최고점에 이르렀다가 최저점으로 떨어집니다. 최고점의 혈압은 심실 수축 또는 수축기에 혈액이 높은 압력을 받아 대동맥으로 밀려날 때 발생합니다. 심실의 이완기에는 동맥에 남아 있는 혈액이 동맥벽에 최저 압력 또는 이완기 압력을 가하게 되는데 동맥에 가해지는 최저 압력이 이완기 혈압입니다.

혈압 측정의 표준 단위는 밀리미터 수은주(mmHg)입니다. 혈압 측정치는 혈압이 수은주를 얼마나 높이 밀어 올려 지탱할 수 있는지를 의미합니다.

일반적으로 혈압은 혈압계와 청진기를 이용하는 청진법과 전자 혈압기를 이용하여 측정하는 방법이 있습니다. 청진법을 이용하기 전에 손으로 촉진하여 수축기 혈압을 추정하는 촉진법을 사용할 수도 있습니다.

청진법을 시행하는 동안 혈압계의 커프가 조여지면서 동맥 부위에서 코로트코프 소리라고 불리는 5번의 상이한 소리가 들리는데 각 소리는 확연히 구별됩니다. 혈압은 수축기 측정치(첫 번째 코로트코프 소리가 들리는 시점)와 이완기 측정치(다섯 번째 코로트코프 소리가 들리기 시작하는 시점)를 차례로 기록한 것입니다.

출처 : NursingSkills

수추기 혈압과 이완기 혈압의 차이가 맥압입니다. 예를 들어, 120/80mmHg의 혈압에서 맥압은 120mmHg와 80mmHg의 차이에 해당하는 40mmHg입니다.

 

2) 측정

커프의 크기는 팔다리 둘레에 비례해야 합니다. 성인 대부분은 성인 대형 커프를 사용해야 합니다. 커프의 크기가 맞지 않으면 혈압 측정이 부정확할 수 있습니다. 너무 좁은 커프를 사용하면 혈압이 실제보다 높게 과대 측정되고, 너무 넓은 커프를 사용하면 실제보다 낮게 과소 측정됨이 보고되었습니다.

출처 : NursingSkills

준비된 혈압 커프가 위팔에 제대로 맞지 않아서 위팔에서 혈압을 측정할 수 없는 경우에는 아래팔에서 측정할 수 있습니다. 가장 정확한 측정치를 얻으려면 간호사는 아래팔에 크기가 맞는 커프를 사용해야 하며, 아래팔은 일반적으로 위팔보다는 둘레가 작습니다. 또한 위팔과 아래팔에서 각기 측정한 혈압 수치는 상호 대체가 불가능합니다. 아래팔의 혈압 측정치는 위팔보다 더 높은 경향이 있으며, 아래팔의 수축기 혈압 측정치의 변동성이 큽니다. 위팔과 아래팔에서 혈압을 측정할 수 없는 경우에는 대퇴나 종아리에서 측정할 수도 있습니다.

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3) 맥박이 약한 경우

맥박이 약해 동맥을 촉진할 수 없는 경우에는 초음파 청진기를 사용합니다. 전자혈압계를 이용한 혈압 측정은 발작, 떨림, 오한 또는 불규칙한 심장 박동 등의 과도한 움직임에 영향을 받을 수 있습니다.

 

출처 : NursingSkills

 

 

2. 고려사항

1) 아동 및 청소년

- 3세 미만 아동의 경우, 간호 사정을 위해 혈압 측정을 일상적으로 수행하지 않습니다.

- 아동의 혈압을 측정할 때는 연령 및 체중별로 표준화된 혈압 측정표와 비교하고, 일관성을 위해 오른쪽 팔을 먼저 측정합니다.

출처 : NursingSkills

- 대동맥협착증이 의심되는 경우, 왼쪽 팔에서 측정한 혈압은 낮을 수 있습니다.

- 아동의 경우, 대퇴 혈압 측정은 권장하지 않습니다.

- 혈압 측정은 아동을 놀라게 할 수 있습니다. 혈압 측정 커프의 꽉 눌리는 느낌을 경험하게 하면서 아동을 준비시키기 위해, 아동의 손가락에 탄력 밴드를 감거나 아동을 꼭 안아주어 꽉 눌리는 느낌을 비교할 수 있게 해줍니다.

- 아동이 두려워하는 검사나 시술을 하기 전에 먼저 혈압을 측정합니다.

- 아동이나 청소년의 혈압을 평가할 때에는 신체 크기와 연령을 고려합니다.

- 체중이 많이 나가거나 키가 큰 아동은 같은 연령의 작은 아동에 비해 혈압이 높습니다.

- 청소년기에는 신체의 크기에 따라 혈압이 계속 변화합니다.

- 아동의 경우, 빈도와 진폭이 낮아서 코로트코프 소리를 듣기 어렵습니다.

- 다섯 번째 코로트코프 소리의 시작은 성인의 이완기 압력을 가리키고, 네 번째 코로트코프 소리(확연히 구분되게 작아지는 소리)는 아동의 이완기 혈압을 가리킵니다.

 

2) 노인

- 고령자, 특히 허약한 노인은 일반적으로 위팔의 두께가 얇기 때문에 혈압 커프의 크기를 선택할 때 특별한 주의가 필요합니다.

- 노인의 피부는 연약하고 민감하므로 빈번한 혈압 측정은 피부를 손상시킬 수 있습니다. 그러므로 커프 아래 피부 상태를 더 자주 점검하고 부위를 번갈아 가며 측정하는 것이 좋습니다.

- 노인은 말초혈관 질환을 앓고 있을 가능성이 높습니다.

- 노인은 식사 후 자주 혈압이 떨어지곤 합니다.

- 노인에게 자세를 천천히 바꾸라고 알려주고, 체위성 저혈압 및 이에 따른 부상을 예방하기 위해 자세를 바꿀 때마다 잠시 기다리라고 교육합니다.

 

3) 가정간호

- 가정의 소음 수준을 점검하고, 가장 조용한 환경에서 혈압을 측정할 수 있도록 합니다.

- 가정에서 혈압 측정 시 적절한 크기의 혈압 커프를 사용하는 것이 왜 중요한지 대상자에게 잘 설명합니다.

- 대상자의 정기적 혈압 측정 및 평가를 위해 가족이 혈압계를 구입할 수 있는지 검토합니다.

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출처 : NursingSkills

3. 목적

혈압측정의 목적은 대상자의 순환상태를 평가하고, 치료와 질병 경과에 대한 반응으로 혈압 변화를 확인하기 위함입니다. 또한 기초사정자료를 확보할 수 있습니다.

 

4. 준비물품

혈압계(수은 또는 아네로이드), 도플러 청진기(필요시), 청진기, 소독솜, 활력징구기록지, 펜

 

5. 간호준비

1) 혈압 측정 전 30분 동안 대상자가 운동했거나 카페인을 섭취했거나 흡연하지 않았는지 확인합니다. 배뇨할 필요가 없는지 대상자를 확인합니다.

→ 배뇨 충동은 대상자의 혈압을 상승시킵니다.

2) 방안이 따뜻한지 확인합니다.

→ 추위에 노출되어 있으면 수축기 혈압이 현저히 증가할 수 있습니다.

3) 팔 둘레를 재고 적절한 크기의 커프를 선택합니다.

→ 커프의 크기가 적합하지 않으면 혈압 측정치가 정확하지 않습니다. 너무 좁은 커프를 사용하면 혈압이 실제보다 높게 과대 측정되고, 너무 넓은 커프를 사용하면 실제보다 낮게 과소 측정됨이 보고됩니다.

 

출처 : NursingSkills

4. 대상자에게 혈압을 측정할 예정이며 커프가 팔을 조이게 된다고 설명합니다.

 

6. 절차 - 아네로이드 혈압계(초록색 글씨는 이론적 근거)

1. 물과 비누로 손을 씻는다.

→ 미생물 전파를 방지하기 위해서

2. 필요물품을 준비한 뒤 작동여부를 확인한다.

3. 대상자에게 간호사 자신을 소개하고, 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트를 대조하여 대상자를 확인한다.

→ 안전간호를 위한 대상자 확인절차

→ 불안을 감소시키고 대상자의 협조를 얻음

4. 혈압측정 목적과 방법을 알린다.

→ 불안을 감소시키고 대상자의 협조를 얻음

5. 앙와위나 좌위를 취한 대상자에게 심장 높이에 팔이나 대퇴가 위치하도록 하고 필요하다면 손바닥을 위로 올린다. 대퇴에서 측정할 때는 무릎을 약간 구부리게 한다. 좌위에서는 다리를 겹치지 않도록 한 다음 똑바로 펴도록 한다.

→ 팔을 지지하지 않고 편 상태로 두면 대상자는 등척성 운동을 하게 되어 이완기압이 10% 정도 상승됨

→ 심장보다 팔이 높게 위치하면 혈압이 낮아짐

→ 앙와위에서 팔이 심장 높이보다 5cm 정도 더 높게 하면 이완기압이 3 ~ 4mmHg 정도 낮아짐

6. 대상자의 옷을 벗기거나 옷을 팔 또는 다리 위로 완전히 올린다.

7. 대상자의 팔을 심장과 같은 높이에 위치하게 한다.

출처 : NursingSkills

8. 둘째, 셋째 또는 넷째 손가락으로 상완동맥을 촉지한다. 커프의 바람을 완전히 제거한 다음 커프와 연결된 고무관 부분을 상완동맥 부위에 댄다. 만일 커프에 화살표시가 없다면 커프의 고무주머니 중심부분에 있는 혈압계 연결 튜브가 동맥 위에 오도록 한다. 맥박이 촉지되는 부위 2 ~ 3cm 정도 위에 커프의 아랫부분이 오도록 한 다음, 팔이나 다리 주위를 균등하고 손가락 하나 정도가 들어갈 여유를 두고 감는다.

→ 고무주머니를 동맥 위에 직접 팽창시켜서 팽창되는 동안 동맥에 압력이 적절하게 가해지도록 하기 위함이며, 커프를 느슨하게 감으면 혈압이 높게 측정됨

9. 혈압계의 눈금이 '0'에 있는지 확인한다.

10. 대상자의 혈압을 처음 측정하는 경우에는 예비 촉진법을 수행한다. 한손으로 혈압계의 조절밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 커프에 공기를 넣으면서 다른 손의 둘째, 셋째 손가락을 요골동맥이나 상완동맥 위에 올려 놓는다. 손끝으로 상완동맥을 촉진하면서 커프를 70mmHg까지는 빠르게 부풀리고, 이후 촉진결과에 따라 10mmHg씩 더 부풀린다. 요골동맥이나 상완동맥을 촉지하여 맥박이 소실되는 점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다.

→ 수축기혈압을 확인하여 청진상 괴리로 혈압이 낮게 측정되는 것을 예방하기 위함

→ 정확한 측정을 위해 최대 팽창지점을 촉진으로 결정

출처 : NursingSkills

11. 조절밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되는 점의 눈금을 읽어서 기억한다. 조절밸브를 열어 커프의 공기를 완전히 뺀 뒤 최소한 15초를 기다린다.

→ 소리를 잘 듣귀 위해서는 외이도의 각에 귀꽂이가 잘 삽입되어야 하며, 커프의 압력이 너무 빠르거나 느리게 줄어들면 수축기혈압의 측정이 부정확함

→ 순환이 회복된 다음에 측정해야 오차 발생을 예방 가능

12. 상완동맥 위에 청진기의 벨이나 판막부위를 댄 다음 움직이지 않도록 한 손으로 지긋이 누른다.

13. 조절밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 요골동맥이나 상완동맥에서 맥박이 다시 촉지되는 지점의 눈금을 읽어서 기억해 뒀던 지점보다 30mmHg 더 높은 지점까지 압력을 올린다.

14. 조절밸브를 천천히 열어 커프의 압력을 2mmHg/초 속도로 내리면서 청진기로 처음 듣게 되는 음이 코로트코프 제 1음이며, 수축기 혈압이다.

→ 첫 번쨰 코로트코프음은 수축기 혈압

15. 계속하여 커프의 공기를 점진적으로 빼면서 들리는 '쉭쉭' 거리는 소리가 코로트코프 제 2음이며, 이후 제 1음보다 부드럽게 '톡톡' 치는 소리가 나면 제 3음이다. 소리가 부드러우면서 약해지는 지점이 제 4음으로 아동의 이완기 혈압이며, 소리가 사라지는 지점이 5번째 음으로 성인의 이완기 혈압니다. 코로트코프 음의 눈금을 읽은 다음에는 조절 밸브를 완전히 열어서 커프에 남아있는 공기를 재빨리 제거한다.

→ 소리가 작아지는 4번째 코로트코프음은 어린이에게서 이완기압을 의미하며, 소리가 사라지는 5번째 코로트코프음은 성인에 있어서 이완기압을 의미

16. 최근에는 혈압측정 후 2분 후에 다시 측정하여 평균치를 채택하도록 하거나, 두 번째 측정치를 기저혈압으로 간주하기도 한다.

→ 혈압을 2회 측정하면 대상자의 교감신경 반응에 의해 혈압이 높게 측정되는 것을 예방할 수 있음

→ 2회 측정치의 평균을 채택하면 불안감으로 인해 혈압이 높게 측정되는 것을 막을 수 있음

→ 일반적으로 두 번째 측정치가 처음 측정치보다 더 낮게 측정됨

17. 처음 혈압을 측정하는 대상자의 경우는 반대편 팔도 같이 측정한다.

→ 양쪽 팔의 혈압을 비교하면 순환 문제가 있는지 확인할 수 있음(양쪽 팔의 정상적인 차이는 5 ~ 10mmHg 이내)

18. 대상자의 팔에서 커프를 풀고 대상자가 옷입는 것을 도와준 다음, 커프를 잘 말아서 정리한다.

→ 수은 혈압계의 경우 수은주가 다 내려가고 나면 수은의 레버를 off를 돌려서 정리

19. 측정한 혈압을 메모하고, 필요시 대상자에게 결과를 알려준다.

20. 청진기의 귀꽂이, 벨이나 판막부위를 알코올 솜으로 닦은 후 손을 씻는다.

21. 대상자의 기록지에 혈압측정치를 기록한다.

 

7. 전자혈압계

출처 : NursingSkills

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출처

송경애 외, 기본간호 중재와 술기, 수문사, 2018

송경애 외, 최신 기본간호학 1, 수문사, 2019

송경애 외, 최신 기본간호학 2, 수문사, 2019

NursingSkills, https://www.nursingskills.kr/