1. 개요
1) 정의
체온은 신체 대사에 의해 생산된 열의 양과 외부로 손실된 열의 양의 차이를 나타내는 건강 지표입니다. 중심 체온으로 일컫는 심부 체온은 시상하부의 조절을 받아 좁은 범위에서 체온을 유지하고, 피부나 신체 표면의 체온은 주변 환경의 온도 변화에 따라 체온의 변동 폭이 클 수 있습니다.
2) 범위
신체의 조직과 세포는 비교적 제한된 온도 범위인 36 ~ 38℃에서 원활하게 기능하며, 모든 사람에게 정상으로 통용 되는 단 하나의 정상 체온 수치는 없습니다. 성인의 정상 체온이 노인에게는 발열을 의미할 수 있으며, 영아와 어린 아동은 체온 조절 기전이 덜 발달되어 있어 급격한 체온 변화가 나타날 수 있습니다.
출처 : NursingSkills
3) 변동
체온이 매일 변동하는 것은 정상이며, 일반적으로 이른 아침에 체온이 가장 낮고 이른 저녁에 체온이 가장 높으며 밤 동안에 체온은 점차 내려갑니다. 이러한 이유로 체온 측정이 올바르지 않을 수 있으며, 이는 부적절한 치료로 이어질 수 있습니다. 체온의 변화를 확인할 때는 주의를 요하며, 체온을 기록할 때마다 측정 방법도 함께 기록해야 합니다.
4) 조절
생리조절 기전 및 행동조절 기전이 지속적으로 심부 체온을 유지하게 해 줍니다. 예를 들어 말초 혈관 확장 기전은 피부로 가는 혈류를 증가시켜 외부로 발산하는 열의 양을 증가시킨다. 심한 고열일 때 말초부위의 두근거림을 느낄 수 있는데 이는 열을 발산하기 위해 혈류량이 증가하였기 때문입니다. 신체가 생산하는 열과 외부로 손실되는 열의 양이 같지 않을 때 열 조절이 실패하게 되는데, 예를 들어, 땀샘 기능이 없는 대상자는 스스로 체온을 적절하게 떨어뜨리는 능력이 없기 때문에 더운 온도를 견딜 수 없습니다. 열 손실 기전이 과도한 열 생산을 따라갈 수 없을 때 체온은 비정상적으로 상승합니다. 발열이 있을 때에는 원인을 찾아 적절한 항생제 치료를 시작하고 해열제를 투여하며 온도 조절을 위해 환경을 변화시켜야 합니다. 고온은 세포 손상을 일으키고 저온은 세포 기전을 느리게 만들며 대사율을 감소시킵니다.
5) 측정부위에 따른 정상범위
- 직장 체온 : 구강 체온보다 보통 0.5°C 높음
- 액와 체온과 고막 체온 : 구강 체온보다 보통 0.5°C 낮음
- 정상 체온 범위 : 구강 체온 36.2°C~37.7°C, 직장 체온 34.4°C~37.8°C, 고막 체온35.4°C~37.8°C, 액와 체온 35.5°C~37°C
- 직장 체온 : 가장 근접한 심부 체온을 반영
정확한 체온 판독을 위해 각 부위에서 체온을 정확히 측정해야 합니다. 반복적인 측정이 필요한 경우, 또는 시간 경과에 따른 체온 변화를 확인해야 하는 경우에는 동일한 부위에서 체온을 측정해야 합니다. 또한 대상자에게 가장 안전하며 정확하게 측정할 수 있는 측정 부위로 결정해야 한다.
출처 : NursingSkills
2. 목적
체온 측정의 목적은 신체 심부 조직의 평균 체온을 측정하는 것입니다. 심부 체온과 관련 있는 정확한 신체 부위는 없지만, 중심 동맥과 가까운 위치에서 가장 정확한 체온을 측정할 수 있습니다. 심부 체온을 나타내는 부위(직장, 고막, 식도, 폐동맥, 방광)는 표재성 체온을 나타내는 부위(피부, 구강, 겨드랑이)에 비해 보다 신뢰할 수 있는 지표가 됩니다.
출처 : NursingSkills
3. 준비물품
체온계(전자체온계, 고막체온계, 이마 체온계), 소독솜, 쟁반, 손 소독제, 활력징후 측정 기록지, 펜, 윤활제(직장 체온 측정 시), 1회용 장갑(직장 체온 측정 시), 1회용 탐침 커버(고막 체온 측정 시), 휴지, 곡반
고막체온계
이마체온계
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4. 대상자 준비
1) 측정 전에 대상자가 정확한 체온 측정을 방해하는 행동을 했는지 확인합니다.
2) 체온측정 부위에 금기사항이 있는지 확인합니다.
- 구강체온 측정 금기 : 구강호흡 및 산호흡입, 기침이나 재채기가 심한 대상자, 무의식이나 안면마비 대상자, 오심 또는 구토, 비강 및 구강 수술 대상자, 발작 가능 대상자, 유아나 협조가 어려운 대상자
- 직장체온 측정 금기 : 항문질환 및 항문수술을 한 경우, 변비나 설사를 하는 대상자, 심근경색증인 경우, 체온계가 미주신경을 자극하여 부정맥이나 서맥 초래 가능성이 있는 경우
- 겨드랑이체온 측정 금기 : 겨드랑이 피부손상, 피부질환 및 감염인 경우, 너무 마른 경우
3) 대상자에게 적절한 체온측정부위와 이에 맞는 측정기구를 선택합니다.
4) 체온을 측정할 부위와 체온을 측정하는 동안 적절한 자세를 유지하도록 설명합니다.
5. 절차 - 전자체온계(초록색 글씨는 이론적 근거)
1. 물과 비누로 손을 씻는다.
→ 미생물 전파를 방지하기 위해서
2. 필요물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다.
3. 대상자에게 간호사 자신을 소개하고, 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트를 대조하여 대상자를 확인한다.
→ 안전간호를 위한 대상자 확인절차
→ 불안을 감소시키고 대상자의 협조를 얻음
4. 체온측정 목적과 방법을 알린다.
5. 체온계의 온도감지부분의 반대편을 쥐고 소독솜으로 온도감지부분을 닦은 다음 휴지로 한 번 더 닦는다.
→ 체온계 끝부분의 오염을 감소
→ 체온계에 묻어 있는 소독제를 씻어 내어 구강점막의 자극을 최소화
6. 스위치를 눌러 체온계를 켠다.
7. 대상자에게 입을 벌리도록 하여 체온계를 혀 밑에 넣고 입술을 가볍게 다물도록 하되, 체온계를 깨물지 않도록 잘 설명한다.
→ 혀 밑은 혈관 분포가 많아서 측정이 잘 되며, 입을 벌리면 외기의 영향을 받아 정확한 측정이 불가능
8. 체온계 화면의 숫자가 더 이상 깜빡거리지 않거나 체온계에서 부저가 울리면 체온계를 꺼낸다.
→ 구강체온의 적정 측정 시간은 3 ~ 5분
9. 체온계를 꺼낸 다음 입속에 삽입되었던 부분을 휴지나 알코올 솜으로 닦아낸다.
→ 세균이 적은 부분에서 많은 부분으로 닦아야 세균전파가 최소화됨
10. 체온계 화면에 나타난 숫자를 읽는다.
11. 체온계를 끄고 용기에 넣어 보관한다.
12. 손을 씻는다.
→ 미생물의 전파를 방지하기 위해서
13. 기록지에 측정한 체온을 기록하고, 이상이 있으면 보고한다.
6. 절차 - 디지털체온계(초록색 글씨는 이론적 근거)
1. 물과 비누로 손을 씻는다.
→ 미생물 전파를 방지하기 위해서
2. 필요물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다.
3. 대상자에게 간호사 자신을 소개하고, 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트를 대조하여 대상자를 확인한다.
→ 안전간호를 위한 대상자 확인절차
→ 불안을 감소시키고 대상자의 협조를 얻음
4. 체온측정 목적과 방법을 알린다.
5. 체온계의 온도감지부분의 반대편을 쥐고 소독솜으로 온도감지부분을 닦은 다음 휴지로 한 번 더 닦는다.
→ 체온계 끝부분의 오염을 감소
→ 체온계에 묻어 있는 소독제를 씻어 내어 구강점막의 자극을 최소화
6. 스위치를 눌러 체온계를 켠다.
7. 누운자세나 좌위를 취하도록 돕고 어깨부분을 노출한다.
→ 정확한 측정을 하기 위해 겨드랑이 인접부위를 노출
8. 겨드랑이 피부를 건조하게 유지하되 습기가 있으면 종이타월로 가볍게 닦아서 건조시킨다.
→ 습기를 제거하여 체온이 낮게 측정되는 것을 방지
9. 체온계 끝의 체온감지부분을 겨드랑이 중앙에 삽입한 다음 체온계가 삽입된 쪽 팔로 반대편 어깨부분을 잡게 한다.
→ 체온계가 빠지지 않고 겨드랑이의 혈관 부위에 잘 위치하도록 하기 위함
10. 대상자에게 체온이 측정될 때까지 체온계가 삽입된 쪽 팔로 반대편 어깨부분을 잡고 있어야 함을 설명한다.
→ 정확한 측정을 위해서는 충분한 시간 동안 체온계를 삽입
11. 체온계를 알코올 솜으로 닦는다.
→ 세균이 적은 부분에서 많은 부분으로 닦아야 세균전파를 최소화
12. 체온계의 전원을 끄고 용기에 담는다.
13. 대상자의 옷매무새를 잘 정돈해 준다.
14. 손을 씻는다.
→ 미생물의 전파를 방지하기 위해서
15. 기록지에 측정한 체온을 기록하고, 이상이 있으면 보고한다.
7. 절차 - 고막체온계(초록색 글씨는 이론적 근거)
1. 물과 비누로 손을 씻는다.
→ 미생물 전파를 방지하기 위해서
2. 필요물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다.
3. 대상자에게 간호사 자신을 소개하고, 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트를 대조하여 대상자를 확인한다.
→ 안전간호를 위한 대상자 확인절차
→ 불안을 감소시키고 대상자의 협조를 얻음
4. 체온측정 목적과 방법을 알린다.
5. 고막체온계의 탐침커버를 씌운다.
6. 대상자의 머리를 한쪽으로 돌려 편안한 자세를 취하도록 돕는다. 대상자가 옆으로 누워 있다면 위쪽의 귀를 사용하되 성인은 귓바퀴를 후상방으로, 아동은 귓바퀴를 후하방으로 당긴다.
→ 편안한 체위를 취한 다음, 이도의 해부학적 구조를 참조하여 귓바퀴를 잡아당기는 방향을 조절하여야 이도가 일직선을 유지하여 정확히 측정 가능
7. 부드럽게 외이도에 탐침을 삽입한 다음 스위치를 누른다.
8. 디지털 액정부분에 체온이 표시되거나 삐 소리가 나면 탐침을 빼낸 다음 측정치를 읽는다.
9. 탐침커버를 제거하여 휴지통에 버린다.
10. 측정한 체온을 메모한다.
11. 대상자의 맥박과 호흡을 측정해야 하는 경우에는 함께 측정한다.
12. 손을 씻는다.
→ 미생물의 전파를 줄이기 위해서
13. 대상자의 기록지에 기록한다.
출처
송경애 외, 기본간호 중재와 술기, 수문사, 2018
송경애 외, 최신 기본간호학 1, 수문사, 2019
송경애 외, 최신 기본간호학 2, 수문사, 2019
NursingSkills, https://www.nursingskills.kr/
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