간호사정

 

1. 개요

간호사정은 대상자의 건강문제를 확인하고 간호를 계획해서 평가하는 데 이용되는 중요한 관련자료를 체계적으로 수집하는 과정입니다. 간호사는 의학적인 진단에 관해서도 자료를 수집할 수는 있지만 이것이 사정의 초점은 아닙니다. 질병과정과 병리에 초점을 둔 의학적 사정과는 달리 주로 건강문제에 관한 대상자의 반응에 초점을 둡니다. 질병의 증상이 환자의 자가간호 능력에 어떤 영향을 미쳤는지, 혹은 환자가 수술에 관해 기대하는 것이 무엇인지, 회복기간은 환자 생활에 어떤 영향을 미치고, 현재 환자가 가장 관심을 가지는 문제는 무엇인지에 관한 것입니다.

사정은 정확하고 완전해야 합니다. 사정을 토대로 수집된 자료는 다른 단계에서의 결정에 기초 자료가 되며, 특히 정확한 간호중재를 수행하기 위해서 사정자료는 명확해야 합니다. 즉 간호진단의 유용성과 타당성은 정확한 자료 수집에 의해 결정됩니다.

사정자료는 대상자 기록지, 신체검진, 대상자 가족이나 다른 건강전문가와의 면담을 통해 수집되며, 가장 중요한 정보자원은 개인과 가족입니다. 이렇듯 다양한 출처를 이용해 많은 정보를 수집하기 때문에 비판적 사고와 풍부한 지식기반을 갖춰야 합니다.

간호사정은 모든 간호과정 단계 동안 지속적으로 실행되는 과정입니다. 가장 기본적이고, 가장 중요한 단계로 간호사는 이를 통해 간호계획을 수립합니다. 간호계획은 목표가 현실적이어야 하고, 간호지시가 효율적일 수 있도록 계획해야 합니다.

 

2. 사정의 종류

1) 초기 사정

간호사와 대상자가 처음 만날 때 행해지는 것입니다. 응급상황을 제외한 대상자의 포괄적이며 전반적인 현재 건강상태를 보여주는 모든 주관적 · 객관적 자료를 포함합니다. 대상자가 의료기관에 도착해서 처음 사정이 이루어지는 것을 입원사정이라고 합니다. 모든 대상자는 간호 요구와 추후의 사정을 위해 초기 사정을 해야만 합니다.

초기사정 시 완전한 기초자료는 간호력, 신체검진, 대상자 기록상의 검사나 측정자료로 구성되며, 기관마다 기초자료 사정을 위해 표준화된 사정도구를 사용합니다.

 

2) 진행 사정

데이터베이스가 완료된 후 간호사와 환자 간의 상호작용이 있을 때마다 수집된 자료로 이루어집니다. 새로운 문제를 규명하고, 이미 확인된 특정한 문제의 현 상태를 파악하기 위해 이용됩니다.

 

3) 포괄적 사정

간호사는 특별한 건강문제에만 초점을 두지 않고, 대상자의 신체 계통과 기능적 능력 모두에 관한 자료를 수집함으로써 대상자의 건강상태에 관한 전반적인 정보를 제공합니다. 대부분 의료기관의 서면화된 사정 양식을 따름으로써 포괄적 사정을 진행합니다.

 

4) 핵심 사정

간호사는 이미 확인된 실제적, 잠재적, 가능한 문제에 관한 자료를 진행사정을 통해 수집하게 되므로 이는 핵심사정에 해당됩니다. 핵심사정을 통해 얻은 자료는 현존하는 문제 상태를 평가하고, 새로운 문제를 확인하는 데 이용됩니다. 간호사는 대상자의 전반적인 건강상태 대신 특별한 주제 또는 특별한 신체부위에 초점을 맞춥니다.

 

3. 사정자료의 구분

1) 주관적 자료와 객관적 자료

① 주관적 자료(숨겨진 자료, 증상)

오직 대상자로부터만 획득되는 자료로, 대상자의 생각, 믿음, 느낌, 감각, 자신과 건강에 관한 지각을 포함합니다. 간호사는 주로 대상자로부터 직접 주관적 자료를 구하고 있으나 가족이나 기타 의료진으로부터 얻은 자료라도 그것이 사실이라기보다 단순한 의견이나 지각한 것이라면 주관적 자료가 될 수 있습니다. 주관적 자료는 자료 본래의 의미를 전달하기 위해 대상자의 언어로 표현된 직접적인 인용문으로 기록되는 것이 바람직합니다. 신생아, 무의식 환자, 인지 장애자와 같은 대상자는 주관적 자료를 제공할 수 없습니다.

 

② 객관적 자료(공개된 자료, 징후)

대상자가 아닌 타인에 의해 발견될 수 있는 자료로 대상자를 관찰 및 검진함으로써 얻을 수 있는 자료입니다. 동일한 것을 관찰한 다른 사람이 그것을 인지할 수 있고 입증할 수 있습니다.

 

③ 주관적 자료의 예시

- 대상자는 "잠을 잘 수 없어요."라고 말한다.

- 대상자 자신이 감기에 걸렸다고 말한다.

- 대상자가 소변을 볼 수 없다고 말했다.

- 대상자가 자신의 다리가 아프다고 말한다.

- 대상자의 통증, 불안, 소양증 등

 

④ 객관적 자료의 예시

- 간호기록지에 "대상자가 빠르게 호흡하고 있음"이라고 기록되어 있다.

- 대상자가 잠을 못 잤다고 보호자가 말했다.

- 대상자가 기침을 하고 있다.

- 간호사는 대상자의 드레싱 부위가 건조하다고 느꼈다.

- 마취과 의사가 간호사에게 대상자의 맥박이 약하다고 말했다.

- 차트를 통해 대상자의 혈압이 120/80mmHg인 것을 알았다.

 

2) 1차 자료와 2차 자료

① 1차 자료

대상자는 건강관리 요구와 생활양식, 현재와 과거의 질병, 증상, 일상생활 활동의 변화에 관해 가장 정확한 정보를 제공할 수 있으며, 이러한 자료는 대상자의 말이나 관찰, 검진을 통해서 획득할 수 있고, 주관적이거나 객관적일 수 있습니다.

 

② 2차 자료

대상자로부터 얻어진 자료를 보충해주고 명백하게 입증도니 자료로 제공됩니다. 대상자 이외의 다른 자원으로써 가족이나 친지, 건강관리요원, 대상자 기록 등이 포함됩니다. 가족이나 친지와 같은 중요한 타인은 대상자와 의사소통이 힘들 경우 가치 있는 출처가 됩니다. 현재까지 환자의 서면 기록과 과거의 병원 기록은 2차 자료이므로 자료수집 과정의 초기에 기록을 검토해야 합니다. 뿐만 아니라 간호학, 타 문헌으로부터 얻을 수 있는 정보도 사정과정에서 특히 학생과 신규간호사에게 중요합니다.

 

4. 자료수집 방법

1) 관찰

대상자의 자료 수집을 위한 가장 중요한 부분으로 대상자를 만나는 매 순간마다 고막을 이용하여 대상자와 그의 환경에서 자료를 모으는 목적이 있는 의도적 행위입니다. 관찰의 목적은 다른 조사의 단계에 도움을 줄 수 있는 자료를 확보하는 데 있으며, 간호사의 대상자에 관한 깊은 관심과 이해가 필요합니다.

① 환자의 방에 들어가면서부터 환자의 괴로워하는 징후가 있는지 관찰합니다(창백함, 호흡곤란, 통증이나 감정적인 괴로움을 나타내는 행동 등).

② 안전상의 위험을 자세히 관찰합니다(침상난간은 올려져 있는지, 바닥에 엎지른 것은 없는지 등).

③ 장비((소변주머니, 정맥펌프, 산소, 모니터 등)를 살펴 봅니다(장비가 잘 작동하는지, 즉각적인 조치를 지시하는 알림이나 스크린은 없는지, IV는 잘 들어가고 있는지 등).

④ 병실 안을 살펴 봅니다(누가 있으며, 대상자와 어떤 관계인지 등).

⑤ 체온, 호흡음, 배액 냄새, 드레싱 상태, 침대보 상태, 자세 변경 요구 등과 같은 자료를 세밀하게 관찰합니다.

 

2) 신체검진

모든 신체의 체계에 관한 총체적인 사정으로, 시진, 촉진, 타진, 청진법을 이용하여 검사하고 측정합니다.

① 시진 : 맨눈으로 보거나 이경과 같은 기구를 이용하여 시각적으로 검진합니다. 관찰에 비해 좀 더 철저하고 조직적이며 체계적인 과정으로 면담 동안이나 신체검진 동안 이루어집니다.

② 촉진 : 접촉 감각을 이용하여 검진합니다. 방광팽만정도, 맥박수, 맥박 강도, 신체부위의 압통과 민감도 등을 조사할 경우 이용됩니다.

③ 타진 : 대부분 손가락 끝으로 신체 표면을 두드려소리나 진동을 유도합니다. 내부구조를 확인하고 경계를 짓기 위해 타진을 이용할 때는 촉각뿐 아니라 청각도 이용합니다.

④ 청진 : 간호사의 청력을 이용합니다. 기구의 도움 없이 귀만 가지고 소리를 듣거나, 청진기를 이용하여 간접 청진합니다.

 

3) 면담

간호사가 주관적 자료를 얻기 위해 환자에게 질문하는 계획적이고 구조화된 의사소통입니다. 면담의 목적은 대상자의 장·단기적 요구를 파악하고 분석하기 위한 정보를 얻는 데 있습니다. 즉 간호력을 완성하기 위해 주관적 자료를 얻는데, 간호력은 질병이 환자의 일상 기능과 대처능력에 미치는 영향에 관한 자료를 포함합니다.

간호사와 환자 모두 초기 면담에서 받은 인상이 환자-간호사 관계를 형성하는데 영향을 줍니다.

 

① 면담 질문의 유형

- 개방형 질문 : 비지시적 면담과 관련되며, 대상자들로 하여금 그들의 생각과 느낌을 깨닫고 자세히 검토하도록 권합니다. 대상자의 감정, 태도, 신념 등을 알아낼 수 있는 질문이 좋은 질문입니다.

- 폐쇄형 질문 : 특정 질문에 관해 일반적으로 짧고 사실적인 답변을 하므로 얻어지는 정보가 한정적입니다.

 

② 적극적 경청(SOLER)

- Sit : 대상자와 마주서서 혹은 마주 앉아서(sit) 대상자가 말하는 것에 흥미를 가지고 있다는 것을 보여줍니다.

- Open : 개방된(open) 자세를 취합니다.

- Lean : 대상자를 향해 앞으로 몸을 구부립니다(lean).

- Eye : 시선(eye) 접촉을 형성하고 유지합니다.

- Relax : 대상자와읭 관계감이 전달되로고 이완(relax)합니다.

 

③ 노인 대상자 면담하기

- 느리게 진행합니다.

- 감각상실을 확인합니다.

- 모든 노인이 말을 듣고 이해하는데 어려움이 있을 것이라 속단하지 않습니다.

- 적절한 감정과 분명한 말이 항상 함께 하지 않을 수 있음을 인식합니다.

- 평소보다 더 신체 언어를 신뢰합니다.

- 간헐적인 혼동을 인식합니다.

- 가능하다면 대상자로부터 직접 자료를 수집합니다.

 

④ 인지적 결핍이 있는 대상자 면담하기

- 환자가 당신의 말이나 질문에 답하지 않으면 단어를 정확하게 반복합니다.

- 환자가 이해를 못한다면, 반복해서 질문합니다.

- 한 가지 항목이나 사고를 포함하는 단순하고 짧은 문장을 사용합니다.

- 경청하고 있음을 나타내기 위해 "음" 등의 모호한 말을 사용하지 않습니다.

- 대상자가 이해할 수 있는 단어를 사용합니다.

- 대상자가 불안하다면 대답을 강요하지 않습니다.

- 대상자가 잘못된 정보를 가지고 있다면 대상자의 진술이 항상 옳은 것은 아닙니다.

- 환자의 현실성이 혼돈되어 있고 다르게 행동할 수 없다는 것을 이해합니다.

- 대화가 성공적이지 못할 때는 나중에 다시 시도합니다.

 

출처

1) 최순희 외. (2014). 제3판 간호과정. 서울:현문사.

2) 김조자 외. (2014). 비판적 사고를 적용한 간호과정. 서울:수문사.