간호수행

 

1. 수행단계

1) 개요

수행은 다른 단계와 중복됩니다. 사정 단계에서 획득한 자료를 토대로 간호사는 동일한 환자에게 일관되게 간호를 수행하기보다는 대상자에게 맞는 중재를 제공하기 위해 주어진 간호를 개별화할 수 있습니다. 간호사는 수행하는 동안 간호활동에 대한 반응과 발생할 가능성이 있는 새로운 문제에 대한 자료를 수집하면서 환자 사정을 지속할 것입니다.

간호과정의 모든 단계에서처럼 수행단계에서도 대상자의 참여가 중요하며, 그 참여정도는 다양할 수 있습니다. 가족 및 다른 돌봄을 수행하는 자에 의해서 간호가 수행될 수도 있으며, 대상자가 독자적으로 수행할 수도 있습니다.

 

2) 목적

대상자가 최적의 건강수준에 도달하도록 하기 위해 필요한 기술적·치료적 간호를 제공합니다. 이러한 간호수행은 간호과정의 단계들은 각기 별개라기보다는 오히려 상호의존적이며 중복되기도 합니다.

 

3) 간호사 준비

① 간호지시를 수행할 지식과 기술

② 다학제적 접근

 

4) 대상자 준비

① 중재가 여전히 필요한지 재사정

② 대상자의 준비 정도 사정

③ 대상자에게 발생할 일에 대해 설명

 

5) 물품과 기구 준비

 

2. 기록작성 방법

1) SOAP

① S(Subjective data) : 대상자가 말한 것에서 얻은 정보

② O(Objective data) : 감각기관을 이용하여 측정 또는 관찰할 수 있는 정보

③ A(Assessment) : 주관적 및 객관적 자료의 해석 또는 설명

④ P(Plan) : 진술된 문제를 해결하기 위한 간호계획

 

2) SOAPIE & SOAPIER

SOAP 형식의 변형으로, 중재(I)는 객관적 자료(O)와 분리되어 쓰여지며 평가요소(E)가 추가됩니다. SOAPIER 형식은 여기서 계획의 수정(R) 부분이 더 추가됩니다.

 

3) PIE

대상자 반응의 문제(Problems), 중재(Interventions), 평가(Evaluation)의 약자입니다.

	SOAP	SOAPIER	APIE
Date	2020/12/01 12:12 #오심	2020/12/01 12:12 #오심	2020/12/01 12:12 #오심
S	“밥을 못 먹겠어요.”	“밥을 못 먹겠어요.”
O	복부가 팽만됨. 구토는 하지 않음.	복부가 팽만됨. 구토는 하지 않음.
A	감소된 연동운동과 관련된 수술 후 오심: Compazine이 약간 효과적.	감소된 연동운동과 관련된 수술 후 오심: Compazine이 약간 효과적.	“밥을 못 먹겠어요.” 복부가 팽만됨. 구토는 하지 않음.
P	Compazine으로 오심이 가라앉지 않을 경우 의사에게 알림.	I&O 측정. 4시간마다 수화정도 사정.	오심 감소: 4시간마다 수화정도 사정. 가라앉지 않을 경우 의사에게 알림.
I		가만히 누워 있도록 지시함.	가만히 누워 있도록 지시함.
E		오심은 있으나 가만히 누워 있음.	오심은 있으나 가만히 누워 있음.
R		오심이 지속되면 시간당 30ml의 수분을 제공. 오심이 경감되지 않는다면 의사에게 알림.

 

4) PART

① P(Problem) : 일반적으로 간호진단

② A(Actions) : 실제적으로 수행된 모든 중재를 서술하지만 간호계획은 미포함

③ R(Response) : 실제적인 대상자 반응

④ T(Teaching) : 모든 환자와 가족 교육을 기록

 

5) 핵심기록

① D(Data) : 대상자 상태 및 행위에 대한 간호사의 관찰이 포함되며 상례기록지의 자료가 포함될 수 있음

② A(Actions) : 계획된 활동뿐 아니라 방금 수행된 중재도 포함

③ R(Response) : 간호 및 의학적 중재에 대한 대상자 반응

 

3. 기록 지침

1) 기록 시점

① 기록할 때마다 날짜와 시간을 기록합니다.

② 기록한 시간과 관찰이나 중재가 일어난 시간이 다르면 둘 다 기재합니다.

③ 가능하면 간호활동이나 대상자 반응이 발생한 즉시 기록합니다.

④ 모든 정보를 기록하기 전에는 병동을 떠나지 않습니다.

⑤ 중재가 수행되기 전에 미리 기록해서는 안 됩니다.

⑥ 시간 순서로 간호기록을 작성합니다.

 

2) 기록 내용

① 규정에 따라 다른 사람이 수행한 활동을 차트에 기록해서는 안 됩니다.

② 경과기록지는 정확하고 확실해야 합니다.

③ 상례기록지의 자료보다 충실해야 합니다.

④ 경과기록지의 자료보다 충실해야 합니다.

⑤ 경과기록지는 분명하고 구체적이어야 합니다.

⑥ 부정적이고 비판적인 용어는 사용하지 않습니다.

⑦ 서술적 기록을 조직하기 위해 DIE를 포함합니다(Data, Intervention, Evaluation).

⑧ 의무기록의 내용은 적절하고 관련 있는 것이어야 합니다.

⑨ 경과기록지는 완전해야 합니다.

⑩ 간략해야 합니다.

⑪ 완전성과 간결성의 균형을 유지합니다.

 

3) 기록하지 말아야 할 것

① 오류를 제시하는 단어 사용(사고로, 실수로, 잘못으로 등)

② 사건보고서가 제출되어 있는 것

③ 직원 간 갈등이나 다른 팀 구성원이 제공한 간호와 행동에 대한 비판적 언급

④ 인력문제나 인력부족

 

4) 기록 방법

① 표준 기호, 용어, 약어를 주의 깊게 사용합니다.

② 기록할 때마다 기록자의 이름과 직위를 서명합니다.

③ 기록을 작성한 간호사가 서명합니다.

④ 한 줄을 띄우거나 공란으로 남겨두지 않고 연속하여 기재합니다(서명을 하기 전이나 후에 같은 줄에 빈칸이 남으면 선을 긋습니다).

⑤ 잘못된 기록부분은 선을 한 줄 긋고 잘못된 부분을 고칩니다.

 

출처

1) 최순희 외. (2014). 제3판 간호과정. 서울:현문사.

2) 김조자 외. (2014). 비판적 사고를 적용한 간호과정. 서울:수문사.